دولة فلسطين
وزارة الداخلية
State of Palestine
Ministry of Interior
طلب إفادة بعدم الحصول على هوية فلسطينية
| مقدم الطلب : | |||
| وذلك لتقديمها إلى : | |||
| الغرض : | |||
| نوع الجواز : | |||
| رقم الجواز : | |||
| تاريخ الاصدار : | تاريخ الانتهاء : | ||
| رقم الجوال : | |||
| تحريرا في : | |||
| للإستعمال الرسمي | الإسم : | التوقيع : | |
توقيع مقدم الطلب